mai 26, 2022

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Augmentation de l’incidence et des points chauds spatiaux de l’endométriose hospitalisée en France de 2011 à 2017

Cette première étude descriptive nationale a utilisé un indicateur qui reflète de manière exhaustive les cas incidents hospitalisés tous types confondus codés endométriose sur le territoire français jusqu’à l’échelle de la commune. Nous avons observé une augmentation du risque d’hospitalisation de 2011 à 2017 et une hétérogénéité spatiale avec l’identification de 20 points chauds dispersés en France métropolitaine ainsi que dans 2 départements d’outre-mer.

Résultats descriptifs

Le taux d’incidence annuel (12,9 / 10 000 AP) des cas hospitalisés tous types codés endométriose en France chez les femmes âgées de 10 à 49 ans était du même ordre de grandeur que les taux observés dans d’autres pays (Italie, Islande) avec des méthodes similaires29,30. De plus, une méta-analyse récente2 Le taux d’incidence groupé de l’endométriose basé sur les données hospitalières est de 13,6 / 10 000 AP (IC à 95 % : 10,9 ; 16,3), ce qui situe l’estimation française dans l’intervalle de confiance et proche de la valeur groupée.

Dans notre étude, 68,3 % des cas tous types et 83,2 % des cas hors adénomyose étaient âgés de 25 à 49 ans et seulement 3,6 % (8,5 % pour les cas hors adénomyose) avaient moins de 24 ans. Chez les jeunes femmes, ce faible pourcentage pourrait refléter un sous-diagnostic ou un diagnostic tardif, car des preuves histologiques peuvent survenir après un intervalle de 5 à 10 ans après les premiers signes d’endométriose31. De plus, de nombreux cas sont diagnostiqués fortuitement lors des bilans de fertilité, qui ont rarement lieu avant 25 ans. Cette répartition par âge en France est proche de la répartition observée dans une étude italienne récente (3,6 % <25 ans, 76,4 % en 25-49 ans, et 21 % > 50 ans) réalisée selon des méthodes similaires dans la population du Frioul Vénétie Région Giulia de 2011 à 201330. Les auteurs italiens ont remarqué un pourcentage notable de cas incidents de plus de 50 ans pour les cas non adénomyosiques (11,5 %), proche de nos résultats (8,3 %), même si l’endométriose devrait s’atténuer après la ménopause. Ils ont suggéré que les dépôts d’endométriose pourraient encore être potentiellement actifs chez les patients plus âgés et être réactivés en présence de certaines hormones.30. Cette hypothèse semble tout à fait pertinente en ce qui concerne le lien potentiel avec l’exposition aux EDC. En effet, l’hypothèse développementale suppose que les troubles de la reproduction à l’âge adulte pourraient résulter d’une exposition précoce (c’est-à-dire prénatale, périnatale ou pubertaire) aux perturbateurs endocriniens dans des fenêtres d’exposition spécifiques. Chez les hommes, cette hypothèse a été particulièrement développée selon le soi-disant « syndrome de dysgénésie testiculaire (TDS) »32. La perturbation de l’action des androgènes fœtaux avec les EDC, en particulier dans la « fenêtre de programmation de la masculinisation » (MPW), induit une distance anogénitale plus courte qui est censée fournir une lecture à vie du niveau d’exposition aux androgènes dans le MPW33 et est systématiquement associé chez les animaux et les humains aux troubles du SDT (cryptorchidie, hypospadias, mauvaise qualité du sperme)34.

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Chez les femmes, le concept miroir du «syndrome de dysgénésie ovarienne» a été proposé, y compris un risque plus élevé de développer une endométriose35. Fait intéressant, l’endométriose a récemment été associée à une distance anogénitale plus courte chez les femmes36et cet indicateur anthropologique, mesurable par IRM, pourrait être utile pour un diagnostic non invasif de la maladie37.

De plus, certains auteurs suggèrent que l’apparition de l’endométriose pourrait se produire en deux étapes : une étape précoce du développement hormonal et une deuxième étape hormonale à l’âge adulte.38.39ou une première étape d’initiation avec une seconde étape de promotion basée sur la production expérimentale de tumeurs40. Dans l’ensemble, ces hypothèses pourraient contribuer à la proportion inattendue de cas d’endométriose hospitalisés identifiés après la ménopause. Une autre explication pourrait être le grand nombre de diagnostics fortuits d’endométriose en même temps que des hystérectomies réalisées pour diverses indications chez des femmes à un âge avancé.

Tendances temporelles

Les études sur les tendances temporelles de l’incidence de l’endométriose ont utilisé diverses méthodes et ont donné des résultats différents selon les pays, comme examiné dans une étude récente1. Seules trois études réalisées avec des données hospitalières en population générale sont disponibles. Une étude finlandaise a montré une diminution de l’incidence de 1987 à 201241. Une étude islandaise n’a conclu à aucune tendance de 1981 à 200029et une étude coréenne récente n’a montré une augmentation de l’incidence que chez les jeunes femmes âgées de 15 à 19 ans et de 20 à 24 ans, mais pas dans les autres groupes d’âge42.

En France, l’augmentation du risque d’hospitalisation, observée à la fois pour les cas d’adénomyose et de non-adénomyose, pourrait traduire une réelle augmentation de l’incidence de l’endométriose, conforme à la perception de nombreux cliniciens. Nous n’avons pas observé de tendance à la hausse chez les femmes de moins de 25 ans, ce qui pourrait refléter le sous-diagnostic de cette population. L’augmentation globale pourrait également être liée à l’utilisation croissante d’examens non invasifs, comme les ultrasons ou l’IRM pelvienne pendant la période d’étude. L’IRM pelvienne n’a été recommandée par la Haute Autorité de Santé qu’à la fin de la période d’étude43, même si les cliniciens auraient anticipé cette recommandation, qui est étayée par les résultats des analyses supplémentaires (Matériel supplémentaire). Au cours de la période d’étude, il y a eu une augmentation de 69 % des cas qui ont subi cet examen en même temps que l’hospitalisation, ce qui représente environ un tiers des cas. L’utilisation croissante de l’IRM (ou des ultrasons) entraînerait de plus en plus de cas traités sans hospitalisation et pourrait expliquer l’augmentation apparente de l’incidence hospitalière aux âges plus avancés et moins aux âges plus jeunes.

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Concernant l’indicateur secondaire, le taux d’incidence sur la France entière pendant la période d’étude est resté stable. Cependant, les tendances diffèrent selon chaque type (tableau 4). Le risque n’a pas augmenté pour l’endométriome, un type d’endométriose qui ne devrait pas dépendre de l’utilisation de l’IRM pelvienne, mais il a augmenté pour l’endométriose intestinale, qui devrait être fortement influencée par l’IRM pelvienne. Par conséquent, ces résultats soutiennent également le rôle de l’IRM pelvienne. Quant à l’évolution divergente de types spécifiques d’endométriose, les experts estiment qu’elle pourrait dépendre de l’évolution des modes de pratique, comme la tendance plus fréquente à traiter médicalement l’endométriome.

Tableau 4 Nombre de cas incidents d’endométriose hospitalisée et taux brut d’incidence pour les types spécifiques d’endométriose pour la période d’étude dans toute la France, chez les femmes âgées de 10 ans et plus.

Un autre facteur pourrait également contribuer à l’augmentation mondiale de l’endométriose hospitalisée. Plusieurs sociétés de patients (EndoFrance, Endomind, Info-endométriose) ont fortement plaidé pour une meilleure détection et prise en charge de cette maladie et ont fourni des informations ciblées, ce qui a pu entraîner une sensibilisation accrue des patients et des cliniciens à la maladie au cours de la période d’étude.

Ces facteurs sont probablement liés à une éventuelle augmentation réelle de l’incidence de l’endométriose, qui pourrait être confirmée par une période de surveillance plus longue.

Tendances spatio-temporelles et spatiales

L’hétérogénéité spatio-temporelle et spatiale du risque d’endométriose hospitalière que nous avons observée en France au cours de la période d’étude pourrait être liée à des disparités spatiales et à des évolutions différentes en termes de détection et de prise en charge hospitalière. Dans la moitié des 20 hotspots de France métropolitaine, nous avons identifié une commune où une clinique experte de l’endométriose était opérationnelle pendant la période d’étude (Fig. 4). Dans les départements d’outre-mer, nous avons identifié une clinique experte à La Réunion, où nous avons également observé une forte incidence. Cependant, nous avons identifié des cliniques expertes dans les zones à risque faible ou modéré d’endométriose hospitalisée, notamment à Paris (quatre cliniques expertes), Lyon (deux cliniques expertes), Rennes, Brest et Angers. L’ajustement du modèle spatial à l’échelle du département avec la densité des gynécologues-obstétriciens à partir des données disponibles fournies par l’inventaire partagé des professionnels de santé de 2011 à 2016 n’a pas modifié la répartition géographique (données non présentées). L’ajustement sur les cas incidents de kystes ovariens non endométriosiques n’a entraîné que quelques changements dans quelques départements du nord où le risque s’est atténué, même s’il est resté supérieur à 1 (données non présentées).

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Pris ensemble, ces résultats indiquent que l’activité des cliniques expertes locales ne pouvait expliquer que partiellement l’hétérogénéité spatiale et spatio-temporelle du risque d’endométriose hospitalisée. La contribution des facteurs environnementaux reste possible et plausible, comme nous l’avons soutenu plus haut.

Les résultats de la détection exploratoire des grappes réalisée en France métropolitaine ont montré une relation négative avec l’indice de défavorisation socio-économique. En effet, un statut socio-économique (SSE) ou un niveau d’éducation élevé a été associé à une fréquence plus élevée d’endométriose44.45, ce qui reflète probablement la meilleure détection et la meilleure prise en charge des femmes à SSE élevé. Cependant, cette relation a été inversée dans une étude suédoise récente, bien que les auteurs attribuent en partie ce résultat incohérent à des soins de santé égalitaires en Suède.46.

Parmi les 40 clusters détectés (p<0,0001) en France métropolitaine, 23 étaient localisés dans des villes ou leur périphérie où des cliniques expertes ont été identifiées. Ainsi, même s'il y avait quelques indices sur la forte activité industrielle ou agricole dans plusieurs zones de cluster, cette analyse exploratoire n'a pas permis de développer davantage les hypothèses environnementales.

Limites

La limite majeure de l’étude est la variabilité potentielle des résultats due aux pratiques cliniques locales et leur évolution dans le temps, ce qui complique l’interprétation de nos résultats, notamment dans le domaine évolutif de l’endométriose. Nous avons tenté de minimiser ce biais en réalisant des analyses complémentaires. De plus, l’indicateur que nous avons utilisé ciblait uniquement les cas hospitalisés d’endométriose, et donc nous avons sous-estimé l’incidence de la maladie. Dans la littérature, l’incidence estimée par cohortes dans la population générale est d’environ trois fois l’incidence de l’endométriose hospitalisée2. On sait que des erreurs de codage peuvent aussi survenir, même si dans un système de suivi, cela ne devrait pas biaiser les résultats si les erreurs sont stables dans le temps et homogènes sur le territoire. Enfin, nous ne disposions pas d’informations individuelles sur des facteurs spécifiques tels que l’IMC, la consommation d’alcool ou de tabac, la nutrition ou le mode de vie, qui auraient pu être importants pour approfondir les analyses. Néanmoins, l’indicateur utilisé ici permet un suivi global et à long terme de l’ensemble du territoire, ce qui était notre propos.